Chirurgie du mélanome primitif

Le mélanome est un cancer cutané d’incidence croissante. Le diagnostic se fait au stade de primitif localisé dans la grande majorité des cas. Le traitement repose alors sur la chirurgie. Des recommandations françaises ont été élaborées en 2005 [1] et restent la base décisionnelle.

Toute lésion pigmentée suspecte de mélanome, par exemple du fait d’un critère ABCDE (tableau I) (fig. 1), doit faire l’objet d’une exérèse à visée diagnostique, avec des marges limitées à quelques millimètres. Dans les situations où une exérèse est difficile à envisager en l’absence de diagnostic formel (régions palmoplantaires, lésion de grande taille), une biopsie peut être réalisée (unique ou multiple), dans la portion la plus suspecte et la plus épaisse de la lésion, dont le résultat sera d’interprétation prudente.

Après exérèse d’un mélanome confirmé histologiquement, le traitement repose sur la reprise chirurgicale, avec des marges dépendant de l’indice de Breslow (tableau II), sur la base du compte-rendu anatomopathologique standardisé. Celui-ci doit faire figurer le type anatomoclinique de mélanome (superficiel extensif, nodulaire, acrolentigineux, Dubreuilh) ainsi que des éléments pronostics tels que l’indice de Breslow, la présence ou non d’une ulcération et l’index mitotique, d’après les recommandations de l’Institut National du Cancer (INCa) [2], afin de définir le stade de la tumeur selon la classification AJCC [3].

D’après les Standards Options Recommandations (SOR) 2005 [1], les mélanomes avec indice de Breslow situé entre 1,01 et 2 mm doivent faire l’objet d’une reprise avec des marges entre 1 et 2 cm. Pour les mélanomes de Breslow supérieur à 4 mm, les marges recommandées sont de 2 à 3 cm. Les marges de 3 cm sont abandonnées dans les recommandations plus récentes [4-6] et en pratique clinique.

Du fait de ces marges latérales nécessaires, une amputation est souvent requise pour les mélanomes acrolentigineux des doigts et des orteils. La reprise doit s’étendre en profondeur jusqu’au fascia, ou à défaut jusqu’à l’hypoderme profond [7].

La prise en charge doit[...]

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