Le pemphigus est une des maladies auto-immunes dans lesquelles les mécanismes physiopathologiques sont le mieux compris. Au cours du pemphigus, les précurseurs médullaires des lymphocytes B (nommés pro-B) deviennent des lymphocytes B (LB) naïfs circulants, se différenciant ensuite en LB mémoires, qui eux-mêmes se différencient en plasmocytes. Les plasmocytes sécrètent les auto-anticorps (auto-Ac) pathogènes du pemphigus dirigés contre la desmogléine 1 et/ou la desmogléine 3 (Dsg1, Dsg3), protéines desmosomales dont la perte de fonction va entraîner la dissociation des kératinocytes au sein de l’épiderme et donner lieu aux lésions cutanéomuqueuses.

Pour l’instant, le seul traitement ayant l’AMM est la corticothérapie (CcT) générale, souvent à forte dose, pourvoyeuse de nombreux effets indésirables (EI). L’utilisation des immunosuppresseurs classiques à visée d’épargne cortisonique repose essentiellement sur des recommandations d’experts et des études à faible niveau de preuve. En revanche, l’intérêt du rituximab (RTX) a pu être démontré par des essais thérapeutiques contrôlés. Le RTX est un Ac monoclonal anti-CD20, aboutissant à la destruction des lymphocytes porteurs du CD20 (pro B, LB naïfs et LB mémoires) et conduisant à l’arrêt de production des auto-Ac pathogènes par les plasmocytes. C’est donc fort de ce rationnel qu’il a d’abord été essayé dans les formes sévères de pemphigus corticorésistants/corticodépendants. Ainsi est né le protocole RTX1 publié dans le NEJM, qui a montré sur 21 patients une efficacité spectaculaire du RTX puisque qu’après un cycle 86 % des patients étaient en rémission complète (RC) [1]. La littérature rapporte ainsi plus de 400 patients traités en 2e ou 3e ligne par RTX avec un taux de succès de l’ordre de 80 %, au prix d’EI essentiellement infectieux. Cela a permis au RTX d’obtenir une RTU dans l’indication “pemphigus corticorésistant ou corticodépendant.”

Si le taux de réponse initial est bon, qu’en est-il à distance du traitement par RTX, notamment quand les LB réapparaissent 6 à 9 mois après leur suppression ? Cette question a été étudiée pour 22 patients, dont les 21 du protocole RTX1, qui ont été suivis sur plusieurs années au plan clinique comme au plan immunologique, avec notamment étude de leur répertoire lymphocytaire B [2]. Cliniquement, les rechutes après traitement sont la norme puisqu’elles concernent 77 % des patients ; on constate toutefois, de manière fort intéressante, que 5 patients, qui avaient été traités par RTX en 1re intention du fait d’une contre-indication à la CcT, n’ont pas rechuté. Sur le plan immunologique, on assiste, lors de la restauration du pool lymphocytaire B, à une modification de leur phénotype puisque la population de LB naïfs devient prépondérante sur les LB mémoires ; et, dans le sous-groupe des patients longs[...]

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