Les réactions paradoxales sous biothérapie sont définies par des manifestations cliniques apparaissant sous un traitement biologique qui en est habituellement le traitement (soit un effet à l’opposé de celui qui est attendu). Le spectre de ces réactions est large. Celles-ci sont dominées par le psoriasis. Mais de nombreuses autres réactions paradoxales ont été rapportées : hidradénite suppurée, entéropathie inflammatoire, uvéite, sarcoïdose, vascularite, vitiligo, pelade…

Les réactions paradoxales les plus décrites et les mieux étudiées sont les éruptions psoriasiformes. La présentation la plus fréquente est la pustulose palmoplantaire (fig. 1). D’autres formes de psoriasis sont décrites : apparition ou aggravation d’un psoriasis vulgaire (en particulier à présentation de psoriasis inversé des plis), apparition ou aggravation d’un rhumatisme psoriasique, alopécie inflammatoire neutrophilique.

Les psoriasis paradoxaux sont principalement associés aux anti-TNFα. Ces réactions paradoxales sont peu fréquentes : l’incidence est de 1 à 2,6/1 000 patients-années. Leur délai de survenue après l’institution du traitement est très variable. Elles sont rapportées avec tous les anti-TNFα. Elles sont observées dans toutes les indications des anti-TNFα : gastroentérologiques, rhumatologiques et dermatologiques (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, etc.). Elles sont également possibles avec les autres biothérapies. Ainsi, des atteintes articulaires ont été rapportées sous anti-IL12/IL23 et anti-IL17.

Leur physiopathologie fait intervenir une induction de la voie interféron de type 1. Le blocage du TNFα pourrait favoriser cette augmentation de la production d’interféron. L’interféron α est connu depuis de nombreuses années comme possible inducteur de psoriasis. Cela avait été fréquemment observé chez les patients traités pour une hépatite chronique C ou dans d’autres indications des traitements par interféron α.
Au sein des lésions de psoriasis paradoxal, l’augmentation de la production de la protéine MxA témoigne de cette augmentation de production de l’interféron. Cette protéine (Myxovirus resistance protein) est en effet normalement produite, comme son nom l’indique, en cas d’infection virale à Myxovirus et témoigne de la production d’interféron de type 1 (en particulier les inferférons α et β) par les cellules dendritiques plasmacytoïdes [1]. Une stimulation de la voie IL23/IL17 est possible.

La prise en charge de ces réactions paradoxales est aujourd’hui mieux codifiée. Elle dépend de l’importance des manifestations cliniques et de la nécessité de poursuivre les anti-TNFα (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde…).

La poursuite de l’anti-TNF et la mise en place d’un traitement spécifique du psoriasis constituent le premier niveau de[...]

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