Revues générales

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De nouvelles thérapeutiques immunomodulatrices sont en cours de développement avancé dans le psoriasis modéré à sévère et devraient être commercialisées dans les prochaines années. D’autres voies de l’inflammation et d’autres cytokines que le TNF et la voie IL12/IL23 sont les cibles de ces nouvelles biothérapies.
Cet article se donne pour objectif de dresser le panorama des molécules existantes, en cours d’essais thérapeutiques, et de déterminer quels nouveaux espoirs elles font naître en matière d’avancée thérapeutique.

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La maladie de Behçet est une vascularite systémique rare dont la prévalence est plus importante en Turquie et dans certains pays d’Asie comme le Japon ; en Europe, elle suit un gradient Nord-Sud. Son diagnostic repose sur un score clinique récemment actualisé, reposant sur l’aphtose buccale et génitale, les atteintes cutanées, ophtalmologiques, neurologiques et cardiovasculaires.
Il n’existe à ce jour aucun marqueur biologique spécifique de la maladie ; la positivité d’HLA-B51 est un marqueur génétique de prédisposition. Les progrès réalisés dans la connaissance de la physiopathologie de la maladie de Behçet ont mis en évidence le rôle de certaines cytokines pro-inflammatoires telles que le TNFα, l’IL1 ou l’IL6. Ces cytokines sont aujourd’hui ciblées par les nouvelles biothérapies et ouvrent de nouvelles perspectives dans le traitement des formes sévères et réfractaires de la maladie.

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Les rayons ultraviolets (UV) représentent la portion du spectre solaire la plus active sur le plan biologique. Les effets biologiques des UV vont dépendre du type d’exposition et du phototype : production d’espèces réactives de l’oxygène, synthèse de prostaglandines, activation de facteurs de transcription, production de cytokines, synthèse de mélanines et de vitamine D, dégâts de l’ADN et mutations.
Les effets des UV peuvent être bénéfiques ou toxiques en provoquant des réactions de photosensibilisation et en stimulant la promotion tumorale des cancers cutanés qui est surtout due aux effets des UV sur l’immunité cutanée.
Enfin, l’exposition solaire chronique est à l’origine du photovieillissement de la peau. Ces effets doivent être pris en compte pour améliorer la photoprotection.

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Les maladies bulleuses auto-immunes regroupent les maladies bulleuses jonctionnelles et les pemphigus. Au sein de ces familles de maladies, il existe des diagnostics parfois difficiles, soit du fait de la rareté de la pathologie concernée, soit du fait de présentations cliniques particulières ou atypiques.
La démarche permettant d’aboutir au diagnostic précis se fonde sur une analyse clinique rigoureuse complétée par des examens paracliniques dont le choix et l’interprétation peuvent parfois être difficiles. Au-delà du caractère passionnant de l’enquête diagnostique, son intérêt pour le patient est crucial car elle conditionne les modalités de sa prise en charge.

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Les toxidermies graves doivent être dépistées rapidement et ne pas être considérées comme de banales viroses, car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est fragile et repose essentiellement sur des critères de présomption ou d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque.
Les médicaments les plus incriminés sont : les aminopénicillines, les céphalosporines, les anticomitiaux (carbamazépine, barbituriques, lamotrigine) et le paracétamol. Le risque rare mais imprévisible d’évolution vers une toxidermie grave est marqué par certains signes d’alarme : la sévérité des signes fonctionnels et notamment l’intensité de la fièvre, l’altération de l’état général, le prurit ou la sensation de brûlures cutanées, l’œdème du visage, et surtout la survenue de lésions ou de décollement cutané, avec signe de Nikolski positif. La nécrolyse épidermique toxique et le DRESS syndrome sont les accidents médicamenteux les plus graves et imposent une hospitalisation. L’arrêt des médicaments suspects doit être le plus précoce possible.
Tout accident médicamenteux doit être rapporté au laboratoire concerné et/ou aux instances officielles de pharmacovigilance. Il faut fournir aux parents la liste des médicaments potentiellement responsables de l’accident observé. Le carnet de santé a un intérêt essentiel pour le suivi cohérent de ces enfants.

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La majorité des cas d’urticaire chronique ne pose pas de problème thérapeutique, la prise continue d’antihistaminiques de 2e génération permettant une nette amélioration de la symptomatologie. En cas d’échec, le Consensus européen de 2009, récemment révisé en 2012 mais n’ayant pas encore fait l’objet d’une publication, conduit assez vite à une escalade thérapeutique.
Avant de s’engager sur cette voie, il est important de s’assurer qu’il n’y a pas d’erreur de diagnostic. L’identification de facteurs aggravants tels que prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou le recours répété aux corticoïdes oraux permet aussi d’améliorer la maladie. Enfin, comme pour toute maladie chronique, l’éducation thérapeutique permet d’améliorer l’adhésion thérapeutique.

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La prise en charge des mastocytoses chez l’adulte est assez complexe et nécessite souvent un avis auprès d’un centre de compétence ou de référence de mastocytoses.
Les moyens thérapeutiques à notre disposition pour la prise en charge des patients adultes atteints de mastocytose, peuvent être divisés en :
– mesures d’hygiène de vie, évitant l’association des facteurs stimulant l’activation mastocytaire ;
– traitement symptomatique, permettant de contrôler les symptômes d’activation mastocytaire qu’ils soient cutanés ou systémiques ;
– traitement spécifique, cytoréducteurs, permettant de réduire la taille de la masse mastocytaire lorsque nécessaire.

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La télédermatologie s’inscrit dans un contexte réglementaire lié à la loi HPST et une des principales applications de la télémédecine en raison de l’importance de l’image dans la discipline. Cette stratégie très prometteuse liée au développement fulgurant des techniques d’information et de communication appliquées à la santé se heurte toutefois à un certain nombre d’obstacles techniques, médico-légaux, réglementaires, médico-économiques et conceptuels.
La preuve de la pertinence du concept n’est pas encore définitivement apportée sur le plan strictement médical, surtout en ce qui concerne la technique “store-and-forward” et encore moins sur le plan économique. Toutefois, un certain nombre d’études ont déjà été réalisées, notamment sur la pertinence et l’efficacité médicales en dermatologie (concordance avec consultations face-à-face, réduction des délais, économies de consultations, suivi à distance des affections chroniques, satisfaction des acteurs, etc.) avec des résultats incomplets et variables mais globalement encourageants.
Au-delà des défis techniques, l’analyse plus fine de sa performance médicale et médico-économique, la définition des stratégies d’emploi et la mise en place d’une valorisation satisfaisante devront être plus visibles avant de l’utiliser à plus grande échelle.

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