Dossier : Cancérologie

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Les immunothérapies anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab) et la thérapie ciblée (dabrafénib + tramétinib) se sont imposées comme des traitements adjuvants efficaces du mélanome, avec des hazard ratios de survie sans récidive proches de 0,5 comparés à un placebo ou de 0,7 comparés à l’ipilimumab, avec des reculs actualisés de 3 à 5 ans.
La durée du traitement est de 1 an. Le nivolumab est seul indiqué au stade IV après résection complète, tandis que le nivolumab ou le pembrolizumab sont indiqués au stade III quels que soient le statut BRAF du mélanome et le degré d’atteinte ganglionnaire (macrométastase ou micrométastase du ganglion sentinelle).
Au stade III avec mutation V600 de BRAF, le choix est possible entre une immunothérapie anti-PD1 et l’association dabrafénib + tramétinib. Cette option doit être discutée au cas par cas avec le patient et tenir compte de ses antécédents et comorbidités, de ses choix personnels, du mode d’administration et du profil de tolérance des traitements.

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La pratique du ganglion sentinelle (GS) est désormais un standard. Sa valeur est non seulement pronostique mais aussi thérapeutique par le traitement médical adjuvant qu’elle autorise au décours.
En dehors des situations ambiguës essentiellement représentées par les mélanomes de stade 1b, la biopsie du GS doit être proposée pour tout mélanome dont le Breslow est supérieur à 1 mm.
Dans l’idéal, le GS est réalisé dans le même temps que la reprise du primitif. En cas de micro­métastase ganglionnaire, le curage immédiat n’est plus systématique. Le patient est éligible à un traitement adjuvant, le choix se portant sur une immunothérapie par anti-PD1 ou une bithérapie ciblée BRAF-MEK selon le statut mutationnel. Des essais thérapeutiques sont en cours pour déterminer l’intérêt de ces thérapies en stade plus précoce IIB-IIC.

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La prise en charge du carcinome basocellulaire localement avancé est complexe et nécessite un avis en réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie cutanée. Les inhibiteurs de la voie Sonic Hedgehog (ISH) ont montré leur intérêt dans cette indication. Ceux-ci sont cependant fréquemment associés à un problème de tolérance et à un risque de récidive à moyen ou long terme. Ce dernier risque peut probablement être minimisé par plusieurs stratégies en cours d’évaluation : chirurgie complémentaire, radiothérapie de clôture ou maintien d’un traitement par ISH à faible dose.
Les anti-PD1, récemment étudiés dans cette indication, peuvent aussi être une option intéressante.

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Le traitement chirurgical du carcinome basocellulaire a pour premier objectif d’assurer une exérèse histologiquement complète. Celle-ci se définit par l’absence de contact microscopique de la tumeur avec les berges latérales et profondes de la tumeur excisée. Il n’existe pas en réalité de “marge histologique”.
Les marges cliniques définies par les recommandations constituent une démarche probabiliste d’obtenir 96 à 98 % d’exérèse histologiquement complète. Elles s’appliquent au-delà des limites tumorales après une lecture carcinologique précise optimisée par la manœuvre clinique “appuyer-étirer”.
La dermoscopie est également contributive à un meilleur repérage préopératoire. La localisation en zone à haut risque est significativement associée à un sous-type histologique agressif quelle que soit la présentation clinique. La biopsie indispensable avant une réparation assure le diagnostic histologique positif de CBC mais n’est pas prédictive du sous-type histologique et ne vaut que pour l’endroit biopsié.

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L’incidence constamment croissante des cancers cutanés est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les dermatologues sont en première ligne pour prendre en charge ces patients dans une concertation ville-hôpital. Les carcinomes globalement à risque modéré de récidive locale sont majoritairement traités en ville, en externe sous anesthésie locale, en respectant les recommandations de bonne pratique et les considérations médico-économiques. Le CEDEF (Collège des enseignants en dermatologie de France) a mis en place en ce sens un enseignement dermato-chirurgical de base durant le DES (diplôme d’études spécialisées). Des formations plus avancées de DIU (diplôme interuniversitaire) de dermatologie chirurgicale et un DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaires) d’oncologie permettent à nombre d’entre nous de se spécialiser dans la prise en charge des cancers cutanés.