Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Les purpuras fébriles de cause non infectieuse s’inscrivent dans des pathologies de déterminisme immunologique pour la plupart, comprenant les vascularites, les toxidermies médicamenteuses sévères (DRESS, syndrome de Stevens-Johnson), le syndrome d’activation macrophagique, ou une hémopathie qui doit être recherchée systématiquement. Les vasculites cutanées sont fréquemment révélées par un purpura plus ou moins fébrile.
Les causes les plus fréquentes sont le purpura rhumatoïde, certains médicaments, des affections auto-
immunes (lupus, polyatrhrite rhumatoïde notamment), ou une gammapathie monoclonale. Le purpura fébrile peut faire partie, bien qu’au second plan, de l’expression des vascularites des plus gros vaisseaux (périartérite noueuse, maladie de Wegener, maladie de Churg et Strauss, maladie de Horton notamment). Un puprura fébrile peut s’intégrer dans le tableau d’un syndrome d’activation macrophagique nécessitant un traitement urgent. Des toxidermies sévères, telles que le syndrome de Stevens-Johnson et le DRESS, peuvent comporter dans leur expression clinique un purpura fébrile.

Les purpuras d’origine bactérienne sont des urgences vitales.
Le purpura fulminans est la forme la plus typique, et doit être évoqué de principe devant tout purpura fébrile d’apparition brutale en raison de l’absolue nécessité d’un traitement urgent. L’aspect d’ecchymoses bulleuses nécrotiques est typique, mais signe un état déjà avancé et donc un mauvais pronostic.
En pratique, tout purpura fébrile d’installation brutale doit être adressé d’urgence dans une structure de soins adaptés disposant de soins intensifs, au besoin en commençant le traitement antibiotique dès le diagnostic évoqué. Les germes les plus fréquemment en cause sont le méningocoque, certains streptocoques, ou Hæmophilus influenzæ.

Les fièvres hémorragiques virales (FHV) sont des syndromes sévères touchant plusieurs organes et aboutissant à des manifestations hémorragiques. Il s’agit de la fièvre de Lassa, la fièvre hémorragique de Crimée-Congo, la fièvre de la Vallée du Rift, la fièvre hémorragique avec syndrome rénal, la maladie à virus Ebola et Marburg, la fièvre jaune, la fièvre hémorragique d’Omsk, la fièvre de la forêt de Kyasanur, la fièvre hémorragique d’Alkhurma.
Il ne faut pas oublier la plus fréquente qui est la dengue, à laquelle la moitié de la population de la planète est exposée, et qui cause annuellement près de 100 millions de formes symptomatiques.
La plupart de ces FHV sont acquises en dehors de la France, et doivent être soupçonnées chez un patient fébrile au retour d’une zone d’endémie ou d’épidémie. Elles peuvent présenter des signes dermatologiques aigus très variés qui doivent être recherchés en fonction du contexte épidémiologique. Les manifestations cliniques et biologiques sont peu spécifiques, et l’élucidation étiologique repose sur une documentation microbiologique qui doit être faite dans des centres spécialisés.

Le purpura fébrile est une problématique relativement rare en dermatologie…