Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Les douleurs vulvaires, même si elles restent encore souvent un sujet tabou, constituent un motif de consultation en augmentation croissante. Devant la description de douleurs à caractère neuropathique (brûlure, décharge électrique) se pose la question d’une origine neurologique, qu’elle soit médullaire, tronculaire, radiculaire ou distale.
L’interrogatoire et un examen clinique précis permettent de rechercher des éléments symptomatiques d’une atteinte proximale médullaire ou radiculaire (hypoesthésie sacrée, troubles urinaires ou anorectaux associés…) ou encore d’une atteinte plus distale dans le cadre d’une compression focale du nerf pudendal au niveau du canal d’Alcock.
Si le diagnostic est basé sur des caractéristiques cliniques précises, l’imagerie doit avant tout éliminer d’autres pathologies locales potentiellement plus graves.

La douleur anale est le premier motif de consultation en proctologie. Si le dermatologue n’est pas le spécialiste en première ligne pour ce type de plainte, il peut être amené à voir de manière occasionnelle ou récurrente des patients consultant pour des douleurs anales. Il doit en conséquence savoir repérer les pathologies organiques et fonctionnelles proctologiques douloureuses les plus fréquentes afin de pouvoir, si possible, les traiter ou, le cas échéant, orienter au mieux ses malades.
Le terme “anodynie” n’est pas le terme consacré lorsqu’on parle de douleurs anales. On lui préférera le terme de “proctalgie” (en grec, proctos signifie “anus” et algos, “douleur”), le terme anodynie étant réservé à la neurologie pour décrire l’absence de douleur à un stimulus (en grec, ano signifie “absence” et odunê, “douleur”).
Nous évoquerons donc ici les pathologies proctologiques fréquentes, dont le diagnostic peut se faire cliniquement à l’inspection de la marge anale ou par anuscopie, et les douleurs à examen proctologique normal, dont la cause neurologique devra être écartée.

La pénodynie, analogue chez l’homme de la vulvodynie féminine, correspond à une sensation de douleur ou de brûlure cutanée du pénis contrastant avec un examen physique cutané strictement normal.
Le diagnostic repose sur l’exclusion des autres causes de douleurs péniennes chroniques.
Le traitement est rendu difficile par l’efficacité inconstante des antalgiques proposés habituellement dans la prise en charge des douleurs neuropathiques.

La vulvodynie, brûlure vulvaire d’évolution chronique, concerne 8 % des femmes. Elle constitue l’un des motifs les plus fréquents de consultation en pathologie vulvaire et la principale étiologie des dyspareunies superficielles.
Spontanée ou plus souvent provoquée, intéressant volontiers le vestibule, son diagnostic repose à l’examen clinique sur l’absence de lésion vulvaire susceptible d’expliquer la douleur et de maladie neurologique cliniquement identifiable. Ses mécanismes physiopathologiques, complexes, feraient intervenir la coexistence d’un dysfonctionnement central et périphérique, responsable d’une perception douloureuse amplifiée, associé à un facteur déclenchant (infectieux, traumatique, psychosexuel).
Sa prise en charge repose le plus souvent sur une association thérapeutique au premier plan de laquelle se situent la rééducation périnéale pour les vestibulodynies provoquées et les antalgiques de type antidépresseurs tricycliques pour les vulvodynies spontanées. L’efficacité de cette prise en charge repose en outre sur la qualité de la relation médecin/malade.

Ce dossier de Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie, intitulé “Vulvodynies, pénodynies,…