Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Le lupus cutané peut se présenter comme une maladie cutanée isolée ou s’associer à un lupus systémique dont elle est l’une des manifestations les plus fréquentes. La prise en charge de cette maladie est mal codifiée et le traitement repose sur la sévérité de la maladie, l’association ou non à un lupus systémique et de nombreux autres facteurs. Les antipaludéens de synthèse en particulier l’hydroxychloroquine sont la pierre angulaire du traitement. Depuis quelques années, plusieurs molécules ont présenté des résultats à la fois très prometteurs, ou au contraire décevants. Une des grandes nouveautés est l’obtention d’une AMM européenne pour l’anifrolumab dans le lupus systémique qui semble donner des résultats particulièrement intéressants dans l’atteinte cutanée. Dans cet article, nous discuterons des actualités dans le traitement du lupus cutané.

Le lupus chronique comprend un groupe de plusieurs pathologies incluant le lupus discoïde, le lupus engelure, la panniculite lupique ± le lupus tumidus (considéré par certains auteurs comme un sous-type à part). Le lupus chronique peut s’associer ou non à un lupus systémique.
La prise en charge de cette maladie est mal codifiée et le traitement repose sur la sévérité de la maladie, l’association ou non à un lupus systémique et de nombreux autres facteurs. Nous détaillerons dans cet article la prise en charge du lupus chronique en insistant sur celle du lupus discoïde.

Le lupus érythémateux cutané (LEC) est une pathologie inflammatoire parfois difficile à traiter. Le dermatologue est surtout confronté aux formes cutanées pures, dont la prise en charge est différente des formes systémiques avec atteinte viscérale.
Les antipaludéens de synthèse restent le traitement de 1re intention. En cas d’échec, il est possible de contrôler le taux sanguin d’APS et d’augmenter la posologie si besoin, l’observance étant souvent médiocre. Le thalidomide reste le traitement de 2e intention le plus efficace, mais sa toxicité en limite parfois l’utilisation. La plupart des traitements de 2e ligne sont à prescription hospitalière.

Environ 75 à 80 % des patients suivis pour un lupus érythémateux (LE) vont développer une atteinte cutanée au cours de la maladie. La reconnaissance des différentes atteintes du LE est essentielle car l’association avec une atteinte systémique, le risque cicatriciel, les pathologies associées (en particulier le syndrome des antiphospholipides) nécessitent des prises en charge spécifiques.
Dans cet article, nous décrirons les différentes atteintes cutanées spécifiques et non spécifiques du LE et détaillerons la prise en charge thérapeutique de ces patients.

L’hydroxychloroquine reste le traitement de base du lupus. Ses effets bénéfiques au cours de la grossesse sont confirmés et les modalités de la surveillance ophtalmologique ont été précisées récemment. Les biothérapies ciblées sur le lymphocyte B n’ont pas supplanté les immunosuppresseurs classiques, mais le belimumab a obtenu l’autorisation de mise sur le marché au cours du lupus actif en dehors des atteintes rénales ou neurologiques. Le rituximab garde sa place au cours des cytopénies ou de certaines atteintes rénales réfractaires, et de nouveaux anticorps monoclonaux comme l’epratuzumab font espérer de nouvelles avancées. La prise en charge doit également intégrer la prévention du risque cardiovasculaire et la prévention des infections. L’adhésion au traitement est essentielle et peut être améliorée par l’éducation thérapeutique.